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廣元市城鎮(zhèn)職工住院和特殊疾病門診治療補充醫(yī)療

保險辦法(試行)

第一條 為減輕我市參加基本醫(yī)療保險的職工住院和特殊疾病門診醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》(川府發(fā)〔1999〕30號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本試行辦法。��

　　第二條　我市所有用人單位及其職工（含退休人員、自由職業(yè)者、個體工商戶，下同）在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的同時，一并參加補充醫(yī)療保險。��

　　第三條　補充醫(yī)療保險由用人單位統(tǒng)一到市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險管理（局）中心（以下簡稱“醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)”）辦理參保手續(xù)。自由職業(yè)者、個體工商戶、單位破產(chǎn)（含注銷、解散）后的退休人員，其補充醫(yī)療保險手續(xù)由本人到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理。補充醫(yī)療保險1人1份。

　　第四條　補充醫(yī)療保險供兩套繳費方案由參保者選擇：��

　　A、每人每年繳納120元。��

　　B、每人每年繳納60元。��

　　用人單位及其職工統(tǒng)一選擇其中一種方案，于每年第一季度內(nèi)一次性繳納。��

　　第五條　補充醫(yī)療保險費的來源渠道和繳納方式��

　　（一） 國家機關(guān)、事業(yè)單位人員的補充醫(yī)療保險費在單位福利費中列支。按照國家財政部、勞動和社會保障部《關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》（財社〔2002〕18號）第二條和國家稅務(wù)總局稅發(fā)〔2003〕45號文件第五條(一)款的規(guī)定，企業(yè)單位職工的補充醫(yī)療保險費直接從成本中列支。

　�。ǘ�） 機關(guān)、企事業(yè)單位中個別無力繳費的單位，可由單位和個人共同繳納(其比例由單位自行確定)，或全部由職工個人繳納。其中個人繳費部分可由單位向職工收取后統(tǒng)一繳納，也可由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在基本醫(yī)療保險個人帳戶中代扣。��

　�。ㄈ�）自由職業(yè)者、個體工商戶、單位破產(chǎn)(含注銷、解散)后的退休人員可由本人直接繳納，也可由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在基本醫(yī)療保險個人帳戶中代扣。

　　第六條  一個自然年度內(nèi)，參加補充醫(yī)療保險的職工住院和第二類特殊疾病門診治療所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，其個人自付部分（含個人先付20%費用的部分支出項目，不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)），按選定的繳費方案賠付相應(yīng)的補充醫(yī)療保險費。��

　�。ㄒ唬� 按A方案繳費的，補充醫(yī)療保險賠付標(biāo)準(zhǔn)為：��

　　1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)的個人自付部分中超過補充醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)（與本人當(dāng)次報銷基本醫(yī)療保險費的起付標(biāo)準(zhǔn)相同）的部分，50周歲（含50周歲）以下人員由補充醫(yī)療保險賠付70%，50周歲以上人員賠付75%；

　　2、經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地定點醫(yī)院或因其它原因在外地定點醫(yī)院就醫(yī)（易地居住的退休人員在登記的定點醫(yī)院就醫(yī)者除外），符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的費用，50周歲（含50周歲）以下人員的補充醫(yī)療保險賠付比例為60%，50周歲以上人員為65%；

　　3、累計超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由補充醫(yī)療保險賠付80％，其中屬本款第2項規(guī)定的賠付比例為75%；

　　4、一個自然年度內(nèi)，每一個參加補充醫(yī)療保險的人員，其補充醫(yī)療保險累計賠付額最高以15萬元為限。��

　　（二） 選定B方案繳費的，補充醫(yī)療保險按本條第一款中3、4項規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)賠付。��

　　第七條　符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的第一類特殊疾病門診治療費用，在1500元以內(nèi)按規(guī)定比例的自付部分，補充醫(yī)療保險不予賠付；超過1500元的部分由補充醫(yī)療保險賠付50％。��

　　第八條　參保單位和個人憑“基本醫(yī)療保險證”和“基本醫(yī)療保險基金審核撥付單”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理補充醫(yī)療保險賠付手續(xù)。��

　　第九條　公務(wù)員在按補充醫(yī)療保險規(guī)定賠付后，仍符合公務(wù)員醫(yī)療補助支付規(guī)定的，可享受公務(wù)員醫(yī)療補助。其中已由補充醫(yī)療保險賠付的部分，公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費不再重復(fù)支付。��

　　第十條　參加補充醫(yī)療保險必須連續(xù)不間斷繳費。參保單位和個人終止保險關(guān)系時，所繳保險費不予退還，終止繳費者不再享受補充醫(yī)療保險待遇。中斷3個月后再繳費者，繳費須滿6個月以后，按本規(guī)定予以補充醫(yī)療保險賠付。初次參保單位和個人，須在繳費滿6個月以后，按本規(guī)定予以賠付。��

　　第十一條　特殊疾病是指《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療管理有關(guān)問題的通知》(廣勞社〔2003〕73號)規(guī)定的疾病種類。��

　　第十二條　本試行辦法從2004年1月1日起執(zhí)行。廣府辦發(fā)〔2002〕57號文件同時廢止。��

　　第十三條　市勞動和社會保障、財政部門應(yīng)依據(jù)本試行辦法，按照收支平衡、略有節(jié)余的原則，對補充醫(yī)療保險實施管理政策予以調(diào)整。��

　　第十四條　本試行辦法由市勞動和社會保障局負責(zé)解釋。 ��